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1、您的个人基本情况、造成不孕不育的原因以及过往就诊经历（以医院就诊经历为准）
男方年龄：
选择
20岁
21岁
22岁
23岁
24岁
25岁
26岁
27岁
28岁
29岁
30岁
31岁
32岁
33岁
34岁
35岁
36岁
37岁
38岁
39岁
40岁
41岁
42岁
43岁
44岁
45岁
46岁
47岁
48岁
49岁
50岁
51岁
52岁
53岁
54岁
55岁
56岁
57岁
58岁
59岁
60岁
女方年龄：
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53岁
54岁
55岁
56岁
57岁
58岁
59岁
60岁
是否怀孕过：
是
否
不孕不育的原因：
补充说明我的需求
2、您是否有过试管相关手术经历？
是否试管手术过：
是
否
试管就诊医院：
手术失败经历：
无
有
失败后院方是否清楚告知原因：
是有非常详细的就诊报告，明确了失败原因
否没有详细的告知或清楚的说明
补充说明我的需求
3、您期望未来去怎样的医院就医？
更关注价格，希望手术费用和便宜
更关注技术，希望有较高的成功率
更关注服务，特别是良好的个性就医服务与体验
其他需求
，
如果有合适的医院，您可以接受的国家或地区有：（可多选）
中国大陆
泰国
美国
港澳台
乌克兰
日本
马来西亚
其他
补充说明我的需求
4、如果需要出国看病，您最大的担忧是什么？
对医院不了解
语言不通
出境繁琐
没人陪伴
担心被黑中介欺骗
担心费用太高
担心诊后服务
补充说明我的需求
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